سلیاک

بیماری سلیاک چیست؟

بیماری سلیاک یک اختلال خود ایمنی یا اختلالی است که سیستم ایمنی بدن به طور اشتباه به بافت های خودی حمله می کند و بیشتر در افرادی که از نظر ژنتیکی مستعد این بیماری و دارای ژنهایDQ2  و DQ8 روی کروموزم 6 هستند و قرار گرفتن در معرض مکرر گلوتن یا پروتئینی که بطور طبیعی در گندم، جو و چاودار یافت می شود، رخ می دهند. گلوتن (gluten) از کلمه لاتین glue به معنی چسب گرفته شده که به این اشاره دارد که دو پروتئین تشکیل دهنده گلوتن یعنی گلیادین و گلوتنین بهم چسبیده اند و شبکه ای را ایجاد می کنند که باعث خاصیت چسب مانند یا چسبندگی و کسشانی خمیر حاصل از گندم، جو و چاودار می شوند.

برای درک بهتر این اختلال لازم است به تفاوت عملکرد روده باریک در فرد عادی و فرد دارای سلیاک اشاره شود. در بدن فرد عادی بعد از بلع غذا از طریق دهان و عبور از طریق مری و هضم غذا در معده، مواد غذایی به روده باریک رسیده و جذب مواد مغذی از غذای مصرف شده در روده باریک با کمک برجستگی های کوچک انگشت مانند یا پرزهایی از جنس بافت پوششی روده صورت گرفته که این پرزها باعث افزایش سطح داخلی دیواره روده و افزایش سطح جذب مواد غذایی می شوند. در افراد مبتلا به سلیاک بعد از مصرف مواد غذایی دارای گلوتن و عبور ماده غذایی از قسمتهای مختلف دستگاه گوارش و ورود آن به روده باریک، گلوتن از طریق پرزهای روده باریک جذب شده اما در این افراد، به دلیل وجود ژن های DQ2 و DQ8 و بیان آن، مجموعه پروتئین هایی روی سطح برخی از سلول های ایمنی بدن تولید شده که قطعه پروتئینی موجود در گلوتن (mer-33 در آلفا گلیادین) وجود دارد را به عنوان عامل خارجی و دشمن شناسایی کرده و با تحریک سلول های ایمنی بدن به نام لنفوسیت T کمک کننده باعث فعال شدن و تحریک بقیه سلول های سیستم ایمنی بدن و تولید آنتی بادی (IgA وIgG ) شده که در نهایت باعث تولید سلول های لنفوسیت T کُشنده شده که وظیفه اصلی آن حمله به سلولهای آلوده به عوامل خارجی یا بیگانه در بدن است به عبارت دیگر سلولهایT  کشنده مستقیماً به سلولهای روده باریک حمله می کند. این پاسخ ایمنی باعث افزایش نفوذپذیری روده و آسیب دیدن سلول های روده باریک و تحلیل پرزهای روده می شود. بنابراین جذب مواد غذایی در روده و فعالیت آنزیمی روده کاهش پیدا می کند.

علت بیماری سلیاک

98 درصد بیماران سلیاکی دارای ژنهایDQ2  و DQ8 هستند البته این بدین معنا نیست که تمام افراد دارای این ژنها به بیماری سلیاک مبتلا می شوند. به عبارت دیگر وجود این ژنها برای ابتلا به سلیاک ضروری است اما کافی نیست.

سلیاک یک بیماری چند فاکتوری است، یعنی به جز ژنهای مستعد کننده این بیماری یعنی ژنهایDQ2  و DQ8، عوامل زیر نیز در بروز این بیماری مؤثر است:

• مصرف مواد غذایی حاوی گلوتن
• دادن غذاهای کمکی حاوی گلوتن مانند سرلاک گندم از سن خیلی کم به شیرخوار، بطور مثال از سن چهار ماهگی و قطع شیر مادر، خطر ابتلا به سلیاک را بسیار افزایش می دهد.
• تحقیقاتی در سال 2024 نشان داده که عفونت باکتریایی دستگاه گوارش با باکتری اشریشیاکلی و شیگلا با افزایش خطر بیماری سلیاک مرتبط است. تغییر جمعیت میکروبهای روده (میکروبیوم) یعنی کاهش جمعیت باکتری های مفید مانند بیفیدوباکتریوم و لاکتوباسیلوس و افزایش جمعیت باکتری های بیماری زا مانند اشریشیاکلی و استافیلوکوکوس می تواند در شروع و شدت بیماری سلیاک ارتباط داشته باشد. باکتری های مفید روده می توانند بخش هایی از گلوتن را هضم کرده و تحریک سیستم ایمنی بدن را کاهش دهند از طرفی افزایش باکتری های بیماری زا باعث افزایش نفوذپذیری روده و آسیب به مخاط روده شده در نتیجه تغییر جمعیت میکروبیوتای روده با می تواند با بیماری سلیاک مرتبط باشد.
• مصرف نامناسب آنتی بیوتیک ها، به دلیل اینکه مانند گلوتن عمل می کنند یعنی باعث افزایش سطح یک پروتئین (به نام زنولین) در بدن می شوند که منجر به سست شدن اتصالات بین سلول های روده و افزایش نفوذپذیری روده شده و خطر ابتلا به سلیاک بخصوص در کودکان را افزایش می دهند. لازم به ذکر است، اجتناب از مصرف آنتی بیوتیک های غیر ضروری بطور مثال برای درمان بیماریهای ویروسی می باشد، در غیر اینصورت مصرف درستِ آنتی بیوتیک برای درمان بیماریهای باکتریایی و طبق تجویز پزشک ضروری است.

مشکلات و عوارض ناشی از سلیاک

بعضی از متخصصین، سلیاک را بیماری هزار چهره می نامند چون نشانه های بالینی این بیماری بسیار زیاد است. در گذشته فقط نشانه های گوارشی این بیماری مانند نفخ، درد شکم، سردرد، یبوست، اسهال مزمن مورد توجه قرار می گرفت. اما مطالعات بیشتر نشان داد که در بیماری سلیاک با از بین رفتن پرزهای روده باریک، جذب ویتامین ها و مواد مغذی کاهش یافته در نتیجه عوارض جدی ناشی از آن مانند ریزش مو، کم خونی و فقر آهن، اختلالات بارداری، اختلالات رفتاری و کج خلقی، تشنج، کمبود ویتامین D و کلسیم و پوکی استخوان ناشی از آن، احساس خستگی و اختلال حافظه مشاهده می شود.

علاوه براین سلیاک می تواند باعث افزایش خطر ابتلا به سرطان روده و سرطان لنفوم سلول T یا سرطانی که از نوعی از گلبولهای سفید خون به نام لنفوسیت T شروع می شود به دلیل اینکه بیماری سلیاک باعث رشد و تقسیم بیش از حد سلول های ایمنی بدن (لنفوسیتT) شده و خطر سرطانی شدن آن ها افزایش می یابد. 

در برخی از موارد افراد مبتلا به سلیاک چنانچه درمان نشوند ممکن است به عدم تحمل به لاکتوز یا قند شیر نیز مبتلا شوند به عبارتی بعد از مصرف محصولات لبنی دارای لاکتوز دچار دل درد، اسهال و ... شده که علت آن را می توان اینگونه توضیح داد که به دلیل آسیب به سلولهای روده، توانایی تولید آنزیم لاکتاز که مسئول شکستن لاکتوز است و توسط سلول های دیواره روده باریک تولید می شود، کاهش پیدا کرده و فرد نمی تواند لاکتوز موجود در محصولات لبنی را تحمل کند.

بر اساس بسیاری از تحقیقات، ارتباط شدیدی بین بیماری سلیاک و بیماریهای خود ایمنی غدد درون ریز مانند دیابت نوع یک و تیروئید وجود دارد به عبارت دیگر در افراد مبتلا به بیماری سلیاک، احتمال ابتلا به بیماری دیابت و تیروئید بیشتر است یکی از دلایل آن را می توان سیستم ایمنی بیش از حد فعال بدن در بیماری سلیاک دانست که اشتباهاً به بافت ها و سلول های خودی بدن حمله کند، این بیش فعالی سیستم ایمنی می تواند به سلول های تولید کننده هورمون انسولین در لوزالمعده (پانکراس) و یا به غده تیروئید آسیب زده و باعث بروز دیابت و تیروئید شود. دلیل دیگر این است که در بیماری سلیاک، جذب مواد مغذی در روده از جمله جذب آمینواسیدهای لازم برای ساخت پیش سازهای آنزیم های لوزالمعده کاهش پیدا کرده و در نتیجه عملکرد لوزالمعده دچار اختلال شده و خطر ابتلا به دیابت افزایش پیدا می کند. علاوه براین به دلیل اینکه مواد مغذی مانند سلنیوم که برای تولید و فعالیت هورمون تیروئید ضروری است و یا منیزیم، آهن، ویتامین D و ... که در عملکرد بهتر غده تیروئید مؤثر است و در بیماری سلیاک با کاهش این مواد مغذی روی عملکرد تیروئید اثر منفی می گذارد.

سلیاک در مادران باعث نازایی و سقط جنین نیز می شود به دلیل اینکه در هنگام تلاش برای بارداری و در دوران بارداری، جذب ویتامین ها و عناصر معدنی مهم مانند اسید فولیک، ویتامین B12 و ... در مادران مبتلا به سلیاک به دلیل اختلال در عملکرد روده باریک، کاهش یافته و با اختلال در رشد جنین منجر به سقط جنین در بیش از نیمی از مادران باردار مبتلا به سلیاک می شود. علاوه براین از آنجا که در زنان مبتلا به سلیاک، میزان هورمون استروژن پایین تر است به دلیل اینکه این هورمون توسط بافتهای چربی و .. تولید می شود و در افراد سلیاکی معمولاً به دلیل کاهش وزن و کاهش بافتهای چربی باعث کاهش هورمون استروژن شده و این کاهش هورمون استروژن باعث ناباروری و بهم ریختن چرخه قاعدگی می شود.

البته گاهی ممکن است فردی مبتلا به سلیاک باشد اما بدون علامت بوده و فرد متوجه بیماری نشود. سن بروز این بیماری از دوران کودکی تا پیری است و تقریباً هیچ بخش از ارگان ها و اعضا و جوارح انسان وجود ندارد که در جریان این بیماری دچار عوارض نشود.

علائم بیماری سلیاک در کودکان

از زمانی که کودک شروع به خوردن غذای حاوی گلوتن می کند غالباً علائم گوارشی مانند اسهال، دل درد و استفراغ را نشان می دهد و از دیگر علائم آن رشد ناکافی و نامناسب قد و وزن آنها است. در سنین مدرسه ممکن است دچار اختلال در یادگیری و افت تحصیلی شود و در سنین بلوغ باعث به تأخیر افتادن بلوغ و کوتاهی قد می شود.

تاریخچه تشخیص بیماری سلیاک

انسان ها در ابتدا از گوشت، میوه و سبزیجات تغذیه می کردند بدون اینکه در معرض غلات حاوی گلوتن قرار بگیرند. حدود 10000 سال پیش، در منطقه ای در خاورمیانه به نام هلال حاصلخیز که شامل عراق، اسرائیل، لبنان، فلسطین، سوریه، کویت، ترکیه و ایران بود که در آن غلات مانند گندم و جو وحشی به دلیل مطلوب بودن شرایط کشت شد. انسان ها کم کم از سمت دنبال غذا گشتن و شکار به سمت کشاورزی و اهلی کردن حیوانات رفتند که به این دوران انقلاب نوسنگی نیز گفته می شود. زندگی بسیاری از قبایل کوچ نشین به اسکان پایدار و یکجا نشینی تغییر کرد چون کشاورزی امکان ذخیره غذا را به آنها می داد و بسیاری از افراد این منطقه برای بدست آوردن زمین های جدید و کشت به سمت غرب مهاجرت کردند. بعد از کشت و استفاده از غلات، بدنِ بسیاری از انسان ها قادر به سازگاری بود اما برخی از بدن ها اینکار را نکردند و کم کم بیماریهایی مانند سلیاک ظاهر شد.

بیماری سلیاک ممکن است سابقه باستانی داشته باشد که برخی از شواهد این موضوع را تأیید می کند بطور مثال در سال 2008، حفاری های باستان شناسی در ایتالیا، منجر به کشف جسد زنی 18 تا 20 ساله متعلق به قرن اول پس از میلاد با نشانه هایی از عدم رشد و سوء تغذیه شد که بررسی های بیشتر وجود ژن های سلیاک در این فرد را نشان داد.

آرتائوس پزشک یونانی قرن دوم بعد از میلاد، اولین توصیف شناخته شده از این بیماری با علائم اسهال و سوء جذب را بیان کرد و از کلمه coeliac (سلیاک) که از کلمه یونانی koiliakos که koilia به معنی شکم مشتق شده، استفاده کرد.

دکتر ساموئل گی پزشک و متخصص اطفال انگلیسی نظریه ای در مورد ارتباط بین بیماری سلیاک و رژیم غذایی مطرح کرد و راه درمان سلیاک را از طریق رژیم غذایی دانست. هر چند هرگز در طول زندگی خود نتوانست مشخص کند که علت سلیاک چیست و کدام غذا باعث این بیماری می شود. در بعضی از کشورها روز 13 سپتامبر که روز تولد دکتر گی هست را به عنوان روز آگاهی در مورد بیماری سلیاک نامگذاری کردند.

در سال 1924 دکتر اطفال آمریکایی به نام سیدنی هاس، کودکان مبتلا به سلیاک را با رژیم غذایی موز درمان کرد. قبل از رژیم غذایی موز، بیش از 30 درصد از کودکان مبتلا به سلیاک از بین می رفتند. اما از آنجا که رژیم غذایی موز به طور ناخواسته فاقد گلوتن بود و پرکالری بود به کودکان مبتلا به سلیاک کمک می کرد تا پرزهای روده خود را بهبود دهند. از سراسر آمریکا والدین برای درمان کودکان سلیاکی خود به دکتر هاس مراجعه می کردند. تا اوایل دهه 1950، از رژیم غذایی موز برای درمان برخی از کودکان استفاده می شد اما این روش معایب خود را نیز داشت زیرا بسیاری بعد از بهبودی کودک خود گمان می کردند درمان شده و به رژیم غذایی معمولی و دارای گلوتن برمی گشتند که باعث آسیب مجدد به پرزهای روده و بازگشت عوارض ناشی از این بیماری می شد.

در دهه 1940 دکتر ویلم دیک متخصص اطفال هلندی نظریه ای مطرح کرد که رژیم غذای بدون گندم برای درمان سلیاک مؤثر می باشد. او متوجه شد در طول جنگ جهانی دوم که زمان قحطی در هلند بود و نان در دسترس مردم نبود، میزان مرگ و میر ناشی از بیماری سلیاک در بیمارستان بسیار کاهش پیدا کرد حتی به صفر رسید.

در سال 1925 تیم پزشکی نتایج مطالعات خود را به اشتراک گذاشت که نشان می داد حذف گندم و چاودار از رژیم غذایی افراد مبتلا به سلیاک به بهبود آنها کمک می کند. بعدها گلوتن یا پروتئین موجود در گندم، جو و چاودار به عنوان عامل دقیق سلیاک معرفی شد.

شیوع بیماری سلیاک

شیوع این بیماری در ایران مانند اکثر کشورهای جهان و حدود 1 درصد است. احتمال شیوع این بیماری در استانهای مختلف متفاوت است. به گفته مرکز تحقیقات و اختلالات ناشی از گلوتن، شیوع این بیماری در استان های زاگرس نشین مانند ایلام، لرستان، کردستان و همچنین سیستان و بلوچستان بالای 2 درصد گزارش شده است و در استانهایی مانند فارس، آذربایجان غربی و شرقی شیوع سلیاک کمتر از یک درصد است که ایشان علت شیوع بیشتر این بیماری در برخی از استان ها را مصرف گلوتن و فاکتورهای محیطی مانند میکروب های روده دانست.

احتمال ابتلا به سلیاک در افرادی که سابقه این بیماری در پدر، مادر، خواهر و برادر وجود دارد یا افراد مبتلا به بیماریهایی مانند دیابت، بیماریهای تیروئیدی، حتی افراد مبتلا به سندرم داون و... بیشتر از بقیه افراد است. در خانواده هایی که با سابقه ابتلا به این بیماری، احتمال وقوع بیماری از حدود 3 تا 22 درصد می باشد. شیوع سلیاک در بیماران مبتلا به دیابت حدود 6 درصد است و در افراد عادی یک درصد است! البته تحقیقاتی در ایران انجام شد که میزان شیوع سلیاک در بیماران دیابتی را حدود 3 تا 8 درصد تخمین زد. شیوع بیماری تیروئید در بیماران مبتلا به سلیاک، چهار برابر جمعیت عمومی است. احتمال شیوع این بیماری در زنان بیشتر از مردان و گاهی دو تا سه برابر مردان است.

در ابتدا تصور می شد که بیماری سلیاک مربوط به جمعیت سفید پوستهای اروپایی است اما بعد از انجام مطالعات روی مناطقی مانند آفریقا، خاورمیانه، آسیا و آمریکای جنوبی که ظاهراً بدون سلیاک بود مشخص شد که این بیماری در این مناطق بوده ولی تشخیص داده نشده بود.

همانطور که قبلاً گفته شد افراد دارای ژنهای DQ2 و DQ8 از نظر ژنتیکی مستعد به بیماری سلیاک هستند. طبق تحقیقی که روی بیماران سلیاکی انجام شد 85/7 درصد آنها دارای دو نسخه از DQ2، 11/4 درصد آنها دارای دو نسخه از   DQ8و 2/8 درصد یک نسخه از DQ2 یا DQ8 را داشتند.

سلیاک یک علت نسبتاً شایع اسهال مزمن در کشور ایران، عراق و کویت است که در بسیاری از این کشورها سرانه مصرف گندم بالا است.

بررسی خطر گندم های مختلف برای بیماران سلیاکی

یکی از مقصران اصلی سلیاک، قطعه ای در گلوتن (mer-33 در آلفا گلیادین) که نسبت به شکسته شدن به آمینواسیدهای سازنده خود در دستگاه گوارش مقاوم است و باعث تحریک سلولهای سیستم ایمنی بدن می شود و به نظر می رسد این قطعه روی ژنوم D گندم وجود دارد. ژنوم گندم دیپلوئید AA، تتراپلوئید AABB و هگزاپلوئید AABBDD است. بنابراین احتمال بروز این بیماری با مصرف گندم های دیپلوئید و تتراپلوئید که فاقد ژنوم D است کمتر از هگزاپلوئید است که دارای ژنوم D می باشد. در نتیجه گندم های تتراپلوئید (که عمدتاً گندم دوروم که برای پاستا استفاده می شود) و گندم دیپلوئید احتمالاً سمیت کمتری نسبت به گندم نان یا هگزاپلوئید برای بیماران سلیاکی دارد. البته این نکته را نباید فراموش کرد که تمام گندم ها حتی گندم تک دانه یا اینکورن دارای توالی هایی هستند که برای بیماران سلیاکی خطرناک هستند.

مواد غذایی دارای گلوتن

گندم، جو، چاودار و مواد غذایی حاوی این غلات، گلوتن دارند، البته ممکن است برخی از مواد غذایی فرآوری شده و بسته بندی شده دارای گلوتن مخفی باشد یعنی در قسمت ترکیبات محصول اسم غلاتی مانند گندم، جو و چاودار که حاوی گلوتن است نیامده باشد اما در آن، افزودنی های غذایی، نگهدارنده ها و پایدار کننده های غذایی مانند نشاسته، مالتودکسترین، رنگ کاراملی، مالت، مخمر و... که از این غلات استخراج می شوند وجود داشته باشد که باعث می شود این مواد غذایی نیز دارای گلوتن باشند. البته بعضی از داروها و مکمل های غذایی یا حتی خمیر دندان و کرم های آرایشی-بهداشتی هم ممکن است از مشتقات این غلات تهیه شده و دارای گلوتن باشند.

علاوه براین، بسیاری از مواقع با وجود اینکه در محصول غذایی مورد استفاده، گندم، جو، چاودار و مشتقات آنها وجود ندارد اما ممکن است آن محصول غذایی، دارای گلوتن باشد که دلیل آن را می توان آلودگی متقاطع یا cross contamination بیان کرد، یعنی در اثر تماس ماده غذایی فاقد گلوتن با سطح، ظروف، دستگاه و ... که قبلاً در آن مواد غذایی دارای گلوتن وجود داشته، می تواند آن ماده غذایی را آلوده به گلوتن کند. بطور مثال ادویه زردچوبه ذاتاً فاقد گلوتن است ولی اگر در آسیابی که قبلاً محصولات غذایی دارای گلوتن وجود داشته، آسیاب شود به گلوتن آلوده می شود. بحث آلودگی متقاطع به قدری حائز اهمیت است که می توان به این موضوع اشاره کرد مثلاً محصولاتی که بصورت فله حمل و نقل می شوند مثلاً برنج خارجی بصورت فله با کشتی حمل می شود و بعد از رسیدن به مقصد بسته بندی می شود، چنانچه در کشتی که برنج با آن حمل می شود قبلاً محصول گندم، جو و ... حمل شده می تواند این آلودگی را به برنج که ذاتاً فاقد گلوتن است، منتقل کند. حتی به بیماران سلیاکی توصیه می شود قاشق و چنگال خود را روی سفره نگذارند چون ممکن است به دلیل آلودگی متقاطع به گلوتن آلوده شود!

در برخی از مواقع برای بو دادن و نمکی کردن آجیل ها از نشاسته استفاده می شود تا نمک به آجیل بچسبد یا برعکس به خرما نشاسته میزنند تا به همدیگر نچسبند که اگر این نشاسته از گندم تهیه شود دارای گلوتن خواهد بود. برخی از مواد غذایی که از بیرون تهیه می شود مانند کباب کوبیده یا رب گوجه فرنگی به دلیل احتمال اضافه کردن نان خشک به آن برای افراد سلیاکی مناسب نیست یا ماستی که دارای پایدار کننده و نشاسته می باشد چون مشخص نیست نشاسته از گندم تهیه شده یا نه، به افراد سلیاکی توصیه نمی شود.

میزان مجاز گلوتن در مواد غذایی برای بیماران سلیاکی نباید از 20 میلی گرم بر کیلوگرم بیشتر باشد.         

راه تشخیص بیماری سلیاک

در بیماران مشکوک ابتدا آزمایش خون گرفته شده و آنتی بادیهای اختصاصی بیماری سلیاک شامل آنتی بادی IgA و IgG ترانس گلوتامیناز بافتی (tTG) و آنتی بادی IgA ضد اندومیزیال (EMA) اندازه گیری می شود در صورت مثبت بودن، آندوسکوپی و نمونه برداری از ابتدای روده باریک و بررسی تحلیل پرزهای روده صورت می گیرد و بطور قطعی مشخص می شود که فرد دچار بیماری سلیاک است.

درمان سلیاک

در حال حاضر تنها راه درمان سلیاک، رعایت رژیم غذایی فاقد گلوتن در تمام عمر است. به دلیل اینکه بعد از بهبودی، چنانچه رژیم غذایی فاقد گلوتن رعایت نشود، علائم دوباره بر می گردد. با توجه به امکان وجود گلوتن در برخی مواد غذایی، بهتر است که بیماران سلیاکی فقط از مواد غذایی که روی بسته بندی آنها عبارت "فاقد گلوتن" ذکر شده استفاده کنند یا مواد غذایی مانند تهیه ماست، رب، خیار شور، حتی بو دادن آجیل و ... را خودشان در منزل انجام دهند تا اطمینان داشته باشند که فاقد گلوتن است یا در طول تولید و فرآوری به گلوتن آلوده نشده است.

علاوه بر اجتناب از گلوتن، ممکن است به بیمار توصیه شود که حداقل تا چندین ماه پس از تشخیص از مکمل های ویتامین، کلسیم و آهن استفاده کند تا جایگزینی برای هر گونه کمبود در بدن فرد مبتلا بوده تا زمانی که پوشش روده به وضعیت عادی برگردد و بتواند مواد مغذی را از غذاهای مصرفی جذب کند.